交通事故の相手保険会社から「医療照会に関する同意書」が送られてきたら？
はじめに
相手側に賠償責任のある交通事故で受傷、通院したときに、相手側が任意自動車保険に加入していて、同保険会社に治療費等の支払いを依頼した場合には、相手側の任意保険会社から通院先の医療機関に提出する同意書（保険会社により書類名は異なる。）が被害者方に送付されて、「同意書」への同意、署名を求められることがあります。交通事故に遭われた被害者の方やその家族からは、これに関して、「保険会社からの指示、要請に応じて同意書を提供しないと何か不利益を受けることがあるのではないか」などの不安を感じての相談がみられるところです。
そこで今回は、「同意書」について説明したいと思います。
「同意書」について
保険会社から提出を求められる治療先医療機関あての同意書としては、・ 医療費の直接支払いのための同意書
・ 医療調査のための同意書
があります。いずれも、被害者の受傷状況、治療内容等に関する情報を病院が保険会
社に開示するものであるため、被害者の同意が求められているのです。
「医療時の直接支払いのための同意書」について
「医療時の直接支払いのための同意書」は、加害者側加入の任意自動車保険会社が、被害者が受診した医療機関に、被害者に代わって直接医療費を支払うために必要な書類です。本来、医療契約は、医療機関と患者である被害者との間で成立する契約ですから、医療費を支払う義務を負うのは患者である被害者ですが、被害者の便宜のため、加害者の損害賠償義務の額の確定前に、被保険者である加害者、被害者、自賠責保険、医療機関等と連絡の上、いずれは支払いを免れないと認められる範囲の治療費を一括して立替払いするものです。
これが、「一括払い、一括払い制度、一括払いシステム」と言われているものです。
具体的には、医療機関から、保険会社に対し、診断書、診療報酬明細書が直送され、それに基づき、保険会社が医療機関に医療費を直接支払っています。
このようなことから、同意書が提出されないと、保険会社は、被害者がどのような治療を受けたのかを把握できないことになり、「被害者が治療を受けたので」と治療費の支払いを申し立てても、保険会社としては、交通事故と相当因果関係が認められる範囲の医療費であるのか、医療費の必要性、相当性を確認できないため、一括払いには応じてくれず、結局、被害者自身が医療機関の請求に応じて直接支払い、その裏付けをもって、被害者が保険会社に請求することになります。
ちなみに、この一括払いは、任意保険の対人賠償責任条項に根拠をおくものではなく、任意保険会社がサービスで行っているものですが、一括払いの場合には、保険会社は被害者と初期に接触した時点で、①一括払い制度の概要、②被害者は、相手側が加入している自賠責保険（共済）に直接請求できること、③一括払額は自賠責保険（共済）支払限度額内（傷害による損害で１２０万円、後遺障害は等級に応じて７５万円～４，０００万円）支払基準による積算額を下回らないこと、などを記載した書面を交付することになっており、保険会社は、通常、「保険請求のご案内（自賠責保険）」などとして配布しているパンフレットをこの書面と位置付けているようです。
また、任意自動車保険は、交通人身事故の損害賠償額が自賠責保険だけでは不足した場合にその部分をカバーするものです。そのため任意保険は自賠責保険の上積み保険と言われる所以です。
「医療調査のための同意書」について
被害者の治療が長期化した場合、治療内容に疑義が生じた場合等、診断書や診療報酬明細書だけでは、医療費の必要性、相当性を確認できない場合、あるいは、素因減額の問題が生じる場合などには、保険会社が医療機関に詳細な照会をしたり、主治医と面談したり、診療記録（カルテ）や画像などを入手するなどして被害者の状態を確認することがあります。これが「医療調査」といわれるものです。同意書が提出されないと、保険会社は、医療費の必要性、相当性が認められないとして一括払いを中止することがあります。
一括払いは、加害者の損害賠償義務が確定する前に、被害者の便宜のために行われている保険会社の対応なので、何らかの方法をもって医療費の必要性、相当性を裏付けるだけの対処をとることが必要となってきます。
おわりに
以上のとおりですが、相手が「自分には過失がないので保険も使わない」と主張し、話し合いにも応じないような場合には、例え相手側が任意自動車保険に加入していたとしても保険会社への連絡をしないことが考えられますので、相手保険会社から何の連絡もなく、上記のような「同意書」が送付されてくることもないかもしれません。そのようなときは、相手が加入している自賠責保険会社に対して、被害者自身が直接請求する「被害者請求手続き」が必要になることが考えられますので、不明な点は、当協会が都内７か所で開設している交通事故相談所でお気軽にご相談下さい。
